Prof. Dr. med. Thomas Mokrusch
Traumatické poranenie mozgu (SHT) si zásadne zaslúži osobitnú pozornosť z niekoľkých dôvodov:
– Často vedie k ťažkým až najťažším postihnutiam.
– Vyskytuje sa častejšie ako mozgová mŕtvica.
– Stáva sa v každom veku.
– Stále úplne nerozumieme, čo sa pri SHT vlastne deje.
– Lepšie porozumenie má vplyv na kvalitu akútnej liečby a rehabilitácie.
– Výskum musí začať už na molekulárno-biologickej úrovni.
– Osobné následky pre postihnutého môžu byť katastrofálne.
– Hospodárske následky sú obrovské.
– Možno vykonávať zmysluplnú prevenciu.
Venujeme dostatočnú pozornosť SHT?
Najstaršie známe poranenie lebky (archeologicky podložené): Španielsko pred 430 000 rokmi
Starovek: Grécko a Mezopotámia
Lekári začali rozumieť tomu, že zranenia „v centre myslenia“ môžu mať vážne následky.
Skoršie pokusy o liečbu, pri ktorých sa snažili priniesť úľavu alebo liečbu pomocou trepanácie, sa zintenzívnili.
História chirurgických zákrokov na lebke:
- Vývoj operácií lebky prebiehal súčasne na viacerých miestach sveta:
Ukrajina, Portugalsko, severná Afrika
- Vrchol v 4. až 2. tisícročí pred Kr.
- Hlavné dôvody pri trepanácie:
-Terapeutická reakcia na rôzne druhy poranení
– Odstránenie kostných fragmentov, liečenie zlomenín, drenáž nahromadeného hnisu
-Ochrana proti psychickým chorobám, epilepsii, bolestiam hlavy, infekčným chorobám
– Rituálne dôvody
Novovek: Celosvetový rozvoj lepšieho porozumenia mozgu
1980: Posilnenie „povedomia“ (Brain Injury Association, USA)
1990-2000: Decade of the Brain
Prehľad traumatického poranenia lebky a mozgu (I)
- Definícia:
-
- každé poškodenie mozgu spôsobené vonkajšou príčinou
- Príčiny:
-
- Nehody
- Násilie
- Šport
Prehľad traumatického poranenia lebky a mozgu (II)
- Aktuálne klasifikácie:
- Difúzne alebo fokálne
- Otvorené alebo uzavreté
- Primárne alebo sekundárne
- Miesto zlomeniny (korunka, báza lebky)
- Stupeň závažnosti I, II, III (Glasgowská coma skála)
TPP: Stupne závažnosti podľa GCS
- Stupeň I: Commotio cerebri – ľahký – GCS 15-13 (tras mozgu)
- Stupeň II: Contusio cerebri – stredný – GCS 12-9
- Stupeň III: Compressio cerebri – vážny – GCS 8-3
Každé TPP je sprevádzané bolesťami hlavy!
TPP: Stupne závažnosti
- Stupeň I:
Dočasné poruchy funkcie vedomia maximálne 10 minút. Krátka retrográdna amnézia (nehoda a čas pred ňou) nevoľnosť, zvracanie. Symptómy, ktoré sa môžu objaviť po mozgovej kontúzii alebo inom traumatickom poranení mozgu: bolesti hlavy, závrat, „celkové mozgové ťažkosti“ Neskôr možné následky.
TPP: Stupne závažnosti
- Stupeň II:
Skryté poškodenie mozgu s léziou, bezvedomie dlhšie ako 10 minút. Žiadne poškodenie vonkajšej časti mozgu, žiadny tok likvoru. Neurologické symptómy: skôr mierne a fokálne – epileptický záchvat, rozdiel v priemeru zreníc, poruchy reči. Ochrnutie Možné/pravdepodobné dlhodobé následky.
SHT: Stupne závažnosti
- Stupeň III:
Zvýšený tlak mozgu, opuch, krvácanie: subdural, epidural, intracerebral, subarachnoidal. Neurologické príznaky: výrazné – trvalé poruchy vedomia dlhšie ako 60 minút, kóma, vážne ochrnutie, žiadne reakcie tela na vonkajšie podnety.
Čo sa deje pri poranení hlavy (SHT)?
- Mozog je v lebke otrasený a naráža na lebečné kosti.
- Dochádza k pretrhnutiu nervových dráh.
- Vzniká menší alebo väčší skrat.
- Dochádza k pretrhnutiu krvných ciev.
- Fáza zotavenia pri ľahkom SHT trvá 7-10 dní.
- Počas tejto doby je mozog zraniteľný a každé ďalšie otrasenie je výrazne nebezpečnejšie.
Aj ľahké otrasenie mozgu musí byť brané vážne!
Každé SHT spúšťa komplexný patofyziologický proces v mozgu, ktorý ako elektrické, hormonálne a chemické nervové centrum začína pracovať.
Dôsledky poranenia hlavy (SHT): krátkodobé a dlhodobé
- Ihneď zistiteľné: fraktúry, krvácania
- V priebehu dní až týždňov: opuch mozgu, vysoký krvný tlak, infarkty, metabolické a hormonálne poruchy, hypofýza (štítna žľaza, nadobličky, pohlavné hormóny)
- Pokusy o obnovenie: Plasticita?
Dôsledky poranenia hlavy (SHT): aj po ľahkom SHT
- Aj po ľahkom SHT bez relevantných poranení zistených zobrazovacími metódami môžu v priebehu času nastať čiastočne závažné poškodenia, ktoré môžu výrazne ovplyvniť každodenný život dotknutých osôb.
- Detí sa to týka viac ako dospelých.
- Po počiatočnom období bez príznakov môže najmä u dospelých dôjsť po týždňoch až mesiacoch k chronickému subdurálnemu krvácaniu.
Dlhodobé následky: aj po ľahkom SHT
- Aj po rokoch je možné zistiť poškodzovacie procesy v mozgovom tkanive, ktoré spôsobujú klinické príznaky:
- Problémy s jemnou motorikou a rovnováhou
- Neurokognitívne a psychiatrické poruchy (problémy so sústredením, pamäťou a motiváciou, depresie, úzkostné poruchy)
- Demencia
- Iné degeneratívne ochorenia (Parkinsonova choroba)
- Chronická traumatická encefalopatia (CTE)
SHT: Diagnostika, časovo odstupňovaná
- Ihneď: neurologické vyšetrenie vrátane GCS
- Rýchlo: zobrazovacie metódy (CT, prípadne okamžité MRI)
- Stanovenie závažnosti
- Edém
- Indikácia k operačnému zákroku
- Čoskoro: evokované potenciály na funkčné vyšetrenie (AEP, SEP)
- oftalmologické vyšetrenie
- Biomarkery v sére doteraz sklamali
GCS: Glasgow Coma Scale (Glasgowská škála kómy) CT: Computertomografie (Počítačová tomografia) MRI: Magnetresonanztomografie (Magnetická rezonancia) AEP: Akusticky evokované potenciály SEP: Somatosenzorické evokované potenciály
SHT: Počiatočná terapia
-
- Všeobecne: Na poprednom mieste je zachovanie adekvátneho cerebrálneho perfúzneho tlaku a redukcia intrakraniálneho tlaku, hypertonický soľný roztok.
- Záchvaty: Antikonvulzíva iba pri výskyte záchvatov, nie profylakticky.
SHT: Terapia – závislá od stupňa závažnosti
- Stupeň I: symptomatická, pokoj na lôžku, 24-hodinový dohľad
- Stupeň II: podávanie kyslíka/intubácia, sedácia, znižovanie intrakraniálneho tlaku
- Stupeň III: väčšinou operatívne (dekompresívna hemikraniektómia, odstránenie subdurálneho alebo epidurálneho hematómu, prípadne čiastočné odstránenie intracerebrálneho hematómu)
- Hypotermia (intrakraniálny tlak, sprievodná encefalitída)
- multimodálne neuromonitorovanie
SHT: Indikácia na operáciu pri subdurálnom hematóme
- Pretrhnutie mostíkových žíl, CT: hyperdenzná konkávna krvácanie
- akútny: v až 30% prípadov so závažným SHT
- okamžitá dekompresná operácia
- chronický: operácia ešte v ten istý deň (pozor: štádium dekompenzácie)
SHT: Indikácia na operáciu chronického subdurálneho hematómu (>10 dní po traume)
- chronický: Kritériá podľa anamnézy a CT,
Trepanácia pomocou vrtov s výplachom a drenážou
- asymptomatický, hematóm > 1 cm: čoskoro
- bolesť hlavy, fokálne deficity: ten istý deň
- zhoršenie/nový deficit: ten istý deň
- kóma, znaky herniácie: okamžite
SHT: Epidurálny hematóm
- arteriálne krvácanie
- až 8% všetkých SHT
- absolútna indikácia na operáciu:
-možné rýchle zhoršenie
-riziko herniácie
-najmä u mladších ľudí
SHT: Subarachnoidálne krvácanie (SAK)
- arteriálne krvácanie
- až 60% všetkých ťažkých SHT
- vazospazmus
- riziko herniácie
- najmä u mladších ľudí
SHT: Intracerebrálny hematóm
- až 35% ťažkých SHT
- Indikácia na operáciu pri:
- masívnej lézii (>50 ml)
- postupujúcom neurologickom zhoršovaní
- terapii rezistentnej intrakraniálnej hypertenzii
- GCS skóre 6-8
SHT: Znaky herniácie
- Oči: rozšírenie zreníc (vnútorná ochrnutie okulomotorického nervu)
- (ipsilaterálne) centrálne parézy s patologickými reflexmi
- Krvný tlak: najprv vysoký tlak, neskôr pokles tlaku, bradykardia
- Kóma, nereagujúce na svetlo zrenice, divergentné bulby, bilaterálne príznaky
- Extenzorové synergie oboch rúk s vnútornou rotáciou
- Krvný tlak klesá ďalej, dýchanie je chrápavé, periodické
- Mozgová smrť v dôsledku ochrnutia ARAS a dýchacieho centra
ARAS: Ascending Reticular Activating System (Vzostupný retikulárny aktivačný systém)
Poranenie hlavy pri športe
- Šport:
- hokej a americký futbal (telesný kontakt)
- box
- Akútne poškodenia:
- všetky typy krvácaní a zlomenín na hlave a tvárovej časti lebky
- Dlhodobé následky:
- degeneratívne poškodenia (boxeri, futbalisti: obrancovia)
- Parkinsonov syndróm, demencia
Trauma lebky a mozgu v športe
- Box: Parkinson Cassius Clay/Muhammad Ali
- Futbal: Christoph Kramer, finále MS 2014
Trauma lebky a mozgu v športe
- Futbal: Rozhodcovia musia pri zraneniach hlavy okamžite vykonať kontrolu, napríklad na pamäť
Prevencia, rehabilitácia a dlhodobá starostlivosť
- konkrétne smernice pre športovcov (IOC a FIFA: Nástroj na hodnotenie športových otrasov) pre postupný návrat k tréningu a do zápasov)
- rehabilitačný sprievod vrátane neuropsychologickej a psycho terapeutickej starostlivosti (trojnásobne zvýšená miera samovrážd)
- motorické terapeutické cvičenia fyzioterapie a ergoterapie
- profesionálna reintegrácia alebo preškolenie
Neurorehabilitácia stále nabera na obrátkach: Odhadovaný stav v Nemecku (jún 2023):
84,5 milióna obyvateľov
1 100 zariadení na rehabilitáciu
20 000 lôžok na neurorehabilitáciu
5 000 lôžok na neurologickú ranú rehabilitáciu, z toho
4 000 lôžok v fáze B
1 000 lôžok na neuro-weaning
Zdroje: Pohl M. et al. (2016): Priebeh rehabilitácie pacientov v neurologicko-neurochirurgickej rannej rehabilitácii. Der Nervenarzt 87, 634-44
Vlastné prieskumy
Neurorehabilitačný tím
Kompetencie tímu ošetrujúcich: Príklad neuro-weaningu
Lekár: Neurologia a intenzívna medicína
Ošetrovateľstvo: Intenzívna starostlivosť, ošetrovanie neurorehabilitácie
Fyzioterapia: Motorika (sila, tonus, výživa, dýchanie)
Ergoterapia: rovnako ako fyzioterapia, plus vnímanie, budovanie komunikácie, pomôcky
Logopédia: Dysfágia, riadenie TK, budovanie komunikácie, afázia
Neuropsychológia: Vigilancia, základná stimulácia, neskoršia kognícia, psycho terapia
Sociálna služba: Kontakt s rodinou a tímom, riadenie prepustenia/preloženia
Rodina: Spolutherapeuti
Doplňujúce: iné špecifické terapie, duchovná starostlivosť, technický personál
Stav výskumu
- Primárne poškodenie
- spúšťa sériu buniek poškodzujúcich procesov
- opuch mozgu, nedostatok prekrvenia a nakoniec odumieranie buniek
- Sekundárne poškodenie
- vedie k neskoršiemu odumieraniu mozgových oblastí, ktoré neboli pôvodne ovplyvnené traumou
- tým sa môže poškodenie mozgu zväčšiť bez ďalšieho traumatu
- Deti nie sú malí dospelí
- znížená odolnosť voči silám striženia: difúzne axonálne poškodenie
- nedozretá krvno-mozgová bariéra reaguje citlivejšie
- vyššia hustota NMDA receptorov s navýšeným oxidačným stresom
Potreba výskumu, najmä pokiaľ ide o dlhodobé následky
- Základný výskum
- Akú úlohu zohrávajú zápalové procesy a mechanizmy buniek?
- Ako dochádza k tvorbe bielkovinových plakov a tau-proteínov, ako napríklad pri Alzheimerovej demencii?
- Klinický výskum
- Ako by mohol neuroprotektívny liek fungovať?
- Dajú sa identifikovať pacienti s nevýhodnou prognózou?
- Dajú sa z toho vyvinúť špecifické rehabilitačné postupy? Štúdie s pacientmi s miernym a ťažkým SHT preukazujú pri včasnej rehabilitácii lepšiu účinnosť a dlhodobé výsledky. Pri ľahkom SHT doteraz neexistujú štúdie.
Zdravotná politická, sociálna a ekonomická dôležitosť (I)
- Celkovo v Nemecku 250 000 – 350 000 ročne
- 70 000 – 110 000 detí (všetky závažnosti)
- 90% ľahkých SHT (deti a mládež)
- Priemerný vek 60 rokov
- Muži:Ženy 2:1, nad 75 rokov žiadna rozdiel
- Aktuálne je jedno štvrtina postihnutých starších ako 75 rokov.
- Väčšinou tupé poranenia
- Hlavnou príčinou smrti alebo celoživotného postihnutia u mladších (30-40 rokov)
Zdravotná politická, sociálna a ekonomická dôležitosť (II)
- 7,7 milióna postihnutých SHT (Európa)
- Náklady na ochorenia mozgu (Európa) 798 miliárd €
- Náklady na SHT v celom priebehu (Nemecko) 2,5 miliardy €
Ďalšie kroky: „Deň proti SHT“
- Zlepšenie povedomia v politike, zdravotníckom systéme a spoločnosti
- Podpora preventívnych opatrení:
- Ochrana prostredníctvom opatrení v cestnej premávke (prilba, pás)
- Školenie na zabránenie nebezpečným situáciám v domácom prostredí
- Aktívne predchádzanie chronickým rizikám v športe (box, hlavičkovanie)
- Porozumenie v spoločnosti pre postihnutie postihnutých
- Vytvorenie „Aliancie proti SHT“ pod záštitou GBC
- Univerzitný výskum (základné vedy, neurochirurgia, obrazovanie, neurologia, psychiatria, rehabilitácia, neuropsychológia, fyzioterapia, neziskové organizácie, zástupcovia pacientov a ďalší).
Schädel-Hirn-Trauma „Traumatické poranenie mozgu“ a jeho rehabilitácia – Dostáva od nás dostatočnú pozornosť?
Neurologická rehabilitácia v Nemecku je dnes dobre usporiadaná. Má podporu:
- Vedecké odborné spoločnosti (DGNR, DGNKN)
- Medziodborový federálny zväz (BNR)
- Organizácia na podporu výskumu mozgu (GBC)
- Špeciálne organizácie, ktoré sa starajú o všetky aspekty SHT (spoločnosť pre pacientov v kóme, ZNS)
- Na celonárodnej úrovni sa pripravuje široká koalícia proti SHT.
SHT je dôležitou oblasťou neurologickej rehabilitácie a pracujeme na tom, aby sme získali ďalšiu pozornosť politiky a spoločnosti!
LITERATÚRA
Bai X et al. (2023): In the mouse cortex, oligodendrocytes regain a plastic capacity, transforming into astrocytes after acute injury. Dev Cell 58, 1-17
German Brain Council (2022): Deutscher Gehirnplan. www.braincouncil.de
Mokrusch T (2021): Das Team in der Neurorehabilitation. Neurol Rehabil 27, 215–22, Hippocampus-V.
Rauen K et al. (2020): Quality of life after traumatic brain injury: a cross-sectional analysis uncovers age- and sex-related differences over the adult life span. GeroScience, https://doi.org/10.1007/s11357-020-00273-2
AWMF-Leitlinien (www.awmf.org):
Schädel-Hirn-Trauma im Erwachsenenalter. Register-Nr. 008/001
Schädel-Hirn-Trauma im Kinder- und Jugendalter. Register-Nr. 024/018.
Begutachtung nach gedecktem Schädel-Hirn-Trauma im Erwachsenenalter. Register-Nr. 094/002
ZNS Hannelore-Kohl-Stifung: Informationen für Vekehrsunfallopfer mit Schädelhirnverletzung.
Autor prednášky:
Prof. Dr. med. Thomas Mokrusch
Deutsche Gesellschaft für Neurorehabilitation
Bundesverband NeuroRehabilitation
German Brain Council
Zentralverband Physiotherapie
Preklad:
Mgr. Michaela Hulikova
Originál prednášky náhľad:
Wachkoma-Gesellschaft
Fachtagung / Amberger Symposium 2024
Amberg 2024-04-19/20
„Všetky texty, ktoré sú tu uvedené, sú chránené autorskými právami a patria autorovi Prof. Dr.med Thomas Mokrusch. Ak chcete použiť alebo citovať akúkoľvek časť textu, prosím, uveďte zdroj a získajte príslušné povolenie od Národného inštitútu bdelej kómy. Neoprávnené použitie alebo reprodukcia týchto textov môže mať právne dôsledky. Ďakujeme za pochopenie a dodržiavanie autorských práv
